Хронический фиброзный пульпит история болезни

Поговорим об особенностях хронического фиброзного пульпита и современных подходах к его диагностике и лечению...

Хронический фиброзный пульпит чаще всего является результатом острой формы пульпита. Однако иногда возможно первичное хроническое течение болезни, когда фаза острого воспаления кратковременна и проходит без классических признаков, связанных с сильными болями.

Хроническая форма является своего рода компенсацией, когда происходит фиброзное перерождение тканей пульпы («нерва») с минимальными явлениями экссудации, то есть образования в канале жидкости. При этом происходит разрастание волокнистой соединительной ткани внутри каналов зуба с соответствующим уменьшением чувствительности пульпы.

При хроническом фиброзном пульпите происходит постепенное замещение нервных волокон на соединительную ткань, что ведет к снижению чувствительности пульпы к различным раздражителям.

Структурные изменения пульпы без распада и образования гноя – это результат реактивности организма, когда состояние воспаления тканей «нерва» позволяет не ощущать острых болей. В большинстве случаев этому способствует разрушение зуба кариесом вплоть до пульповой камеры, когда отток лишней жидкости из нее происходит через отверстие в кариозную полость.

Фотография зуба с глубокой кариозной полостью, доходящей до пульповой камеры:

Срез зуба с глубокой кариозной полостью, имеющей сквозное сообщение с пульповой камерой.

См. также статью: Как может выглядеть кариес на зубах: фотографии.

Однако при хроническом фиброзном пульпите, несмотря на отсутствие острых болей, о благополучии зуба говорить не приходится. Да и состояние такое в большинстве случаев является временным, так как рано или поздно может произойти гибель части пульпы с явлениями гангрены «нерва», либо некротизация всей пульпы с переходом гнойного воспаления на окружающие корень ткани.

Острый гнойный процесс, в свою очередь, может распространиться под надкостницу и вызвать «флюс», что нередко приводит к удалению зуба. Вообще говоря, переход фиброзной фазы в гангрену пульпы во всех смыслах неприятен: появляется гнилостный запах изо рта, зуб окрашивается в серый цвет, сильно реагирует на горячее, а также появляются дополнительные риски развития тяжелых осложнений.

Хроническая форма пульпита может однажды перейти в острый гнойный процесс, что нередко сопровождается различными тяжелыми осложнениями.

Именно поэтому так важно начать лечение фиброзного пульпита как можно скорее, еще до перехода хронической формы болезни в острую.

 

История болезни и динамика хронического фиброзного пульпита

Хронический фиброзный пульпит среди остальных форм пульпитов встречается чаще всего и имеет характерную историю болезни. Обычно человека беспокоят ноющие боли от различных видов раздражителей (холодная и горячая пища), которые длительно не проходят даже после устранения источника раздражения. Нередко боли ноющего характера ощущаются и в тех случаях, когда просто меняется температура окружающего воздуха: например, при переходе в теплое помещение с холода.

При наличии глубокой кариозной полости, которая сообщается с пульповой камерой, боли могут не беспокоить или появляться только при пережевывании жесткой пищи за счет механического раздражения «нерва». Подобные же истории болезни при хроническом фиброзном пульпите наблюдаются в случае расположении кариозной полости вне доступа к ней раздражителей, например, под десной (кариес корня).

На фото показана глубокая кариозная полость на корне зуба

Почему ноющие боли преобладают в вечернее и ночное время?

Действительно, известно, что зубная боль проявляет себя ярче в вечернее и особенно – в ночное время. Несмотря на то, что при хроническом фиброзном пульпите присутствуют только слабо выраженные ноющие боли, однако вечером и ночью они зачастую становятся более интенсивными.

Существует несколько версий по этому поводу. Согласно первой из них, ночные боли связаны с тем, что днем человек ведет активную деятельность и на фоне этого не обращает внимания на слабую боль, а вечером и ночью организм расслабляется, и боли чувствуются острее. По другой версии ночные боли обусловлены тем, что к зубу подходят нервные ветви, связанные с блуждающим нервом, а ночь давно называют «царством Вагуса», то есть увеличением активности именно этого нерва, поэтому зуб болит сильнее именно в это время. Стоматологам же ближе объяснение, связанное с тем, что вечером и во время сна ослабляются обменные процессы, уменьшается скорость оттока токсинов от пульпы, из-за чего усиливается ее отек и сдавление внутри зуба. Так как пульпа – это сосудисто-нервный пучок, то его длительное сдавление вызывает сильные боли.

Фотография удаленной из зуба пульпы:

Так выглядит удаленная из зуба пульпа

Случай из практики.

На прием к стоматологу обратился мужчина 42 лет с жалобами на кариозную полость в верхнем левом зубе, из-за которой возникают ноющие боли при приеме пищи, а также постепенное нарастание болезненных ощущений от холодного. Пациент акцентировал внимание на нарушение промежутка между зубами, так как во время пищи возникает боль в десне и приходится убирать остатки еды зубочистками.

Из истории болезни: около месяца назад появились острые приступообразные боли в этом зубе, которые пациент снимал обезболивающими таблетками Кеторол.

Объективно: при визуальном осмотре в левом верхнем пятом зубе (2.5) определяется глубокая кариозная полость, заполненная размягченным и пигментированным дентином. Медиальная контактная стенка и жевательная поверхность 2.5 зуба разрушены кариозным процессом. При зондировании определяется точка вскрытия полости зуба, в которой видна пульпа. При касании зондом в этой точке пульпа болезненно кровоточит.

Для уточнения диагноза проведена перкуссия зуба, ЭОД и рентгенография. При перкуссии по зубу боли нет, данные ЭОД составляют 40 мкА. На рентгеновском снимке имеется сообщение кариозной полости с пульповой камерой, изменений в периапикальных тканях не выявлено.

Диагноз: хронический фиброзный пульпит 2.5 зуба.

Лечение:

  • проведена инфильтрационная анестезия препаратом SEPTANEST 1:100 000 (1,7 мл) в проекции верхушек корней 25 зуба на десну;
  • препарирование и механическая обработка кариозной полости от размягченного дентина;
  • медикаментозная обработка 2% хлоргексидином;
  • раскрытие фиссурным бором доступа к устьям корневых каналов:
  • ампутация коронковой пульпы;
  • экстирпация корневой пульпы пульпоэкстрактором;
  • раскрытие устьев медиального и небного каналов борами Gates Glidden;
  • установление и фиксация рабочей длины каналов;
  • прохождение и расширение каналов К-файлами от №15 до № 40 с попеременной медикаментозной струйной обработкой каналов из эндодонтического шприца 3,25%-м гипохлоритом натрия;
  • высушивание каналов бумажными штифтами;
  • контроль длины каналов апекслокатором;
  • пломбирование каналов на заданную длину методом холодной латеральной конденсации гуттаперчи (№ 35-40, 4 конусность) с Эндометазоном N.

На зуб установлена временная пломба Clip светового отверждения. Пациент назначен на следующий прием через 3 дня.

Повторный прием. Извлечена временная повязка, проведена коррекция стенок полости. Использована техника открытого сэндвича: установлена секционная матрица между 2.4 и 2.5 зубом с клиньями для восстановления медиального контактного пункта.

На дно до эмалево-дентинной границы внесен стеклоиономерный цемент светового отверждения Vitrebond, произведено восстановление эстетико-функциональных свойств зуба пломбой Filtek Z-250 светового отверждения, шлифование и полирование дисками, полирами, щетками с пастой Detartrine Z.

Контроль установленной пломбы назначен через неделю.

При лечении различных форм пульпита значительное внимание уделяется тщательной зачистке и антисептированию корневых каналов (впрочем, не для всех методик).

 

Диагностика хронического фиброзного пульпита

Диагноз хронического фиброзного пульпита окончательно ставится лишь после соответствующих подтверждающих исследований.

Обычно в зубе присутствует глубокая кариозная полость с размягченным инфицированным дентином, которая часто сообщается с пульповой камерой. Для уточнения наличия такого сквозного сообщения стоматолог применяет зонд – изогнутый и острый на конце металлический инструмент, которым проводится зондирование.

Во время этой процедуры выясняется, есть ли сообщение дна кариозной полости с пульпой зуба. Если сообщение имеется, то после зондирования пульпа зачастую начинает болезненно кровоточить.

Важную информацию о состоянии зуба стоматолог получает при его визуальном осмотре и зондировании.

Это интересно

В настоящее время к методу глубокого зондирования стоматологи из соображений гуманности прибегают редко, либо осуществляют его крайне осторожно. Старшее поколение может рассказать немало историй о том, что недобросовестный стоматолог во время диагностики «ткнул» в зуб чем-то острым так, что «искры из глаз посыпались». Такие случаи, к сожалению, фиксируются и сегодня, особенно на приеме в бюджетных клиниках.

Практика показывает, что сильнейшая боль во время процедуры зондирования возникает при чрезмерном давлении кончиком зонда на дно кариозной полости на фоне острого пульпита, а не хронического. Как правило, при хронической форме зондирование уже травмированного пищей «нерва» не приносит нестерпимых болей, хотя современные стоматологи с учетом человечных методов диагностики отказываются от этого рискованного метода.

Пальпация десны возле больного зуба всегда безболезненна, а перкуссия (постукивание) по пульпитному зубу тупым концом зонда или стоматологического зеркала не приносит болезненных ощущений.

Одним из важных этапов диагностики является также термометрия – определение реакции зуба на температурные раздражители. Так, например, если при воздействии на зуб холодной воды при подаче ее из шприца с затупленной иглой, боль долго не проходит даже после устранения раздражителя, то это говорит о живом «нерве» внутри зуба и его хроническом воспалении.

Важным методом диагностики является термометрия, в ходе которой оценивается чувствительность зуба к действию температурного раздражителя.

В рамках дифференциальной диагностики электроодонтодиагностика (ЭОД) является, пожалуй, самым информативным методом, и позволяет точно определить не только хроническую стадию воспаления с фиброзным перерождением тканей внутри зуба, но и отличить ее от других хронических форм (гангрены пульпы и ее гипертрофии). Так как здоровая пульпа начинает реагировать на ток силой 2-6 мкА (при глубоком кариесе – до 20 мкА), то все серьезные отклонения от этого значения указывают на то или иное состояние воспаления пульпы. При фиброзном пульпите «нерв» отвечает возбуждением и болью при силе тока 35-50 мкА.

На нижеприведенном фото показан прибор для проведения электроодонтодиагностики:

Прибор для электроодонтодиагностики

Важное значение имеет и рентгенодиагностика. При хроническом фиброзном пульпите на рентгенограмме больного зуба обычно можно наблюдать глубокую кариозную полость, которая почти всегда сообщается с пульповой камерой. Иногда фиксируется незначительное расширение периодонтальной щели (пространства между корнем и костью альвеолы, в которой он зафиксирован).

Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита проводится с глубоким кариесом, острым пульпитом и хроническим гангренозным пульпитом. Именно с этими заболеваниями больше всего схож фиброзный пульпит.

Глубокий кариес никогда не имеет сообщения с пульпой зуба, а зондирование болезненно по всему дну, а не в одной точке. Боль быстро проходит при устранении раздражителя в отличие от фиброзного пульпита. Показания ЭОД при глубоком кариесе не больше 20 мкА, а при фиброзном пульпите от 35 мкА.

Острую форму пульпита легко перепутать с хронической. Больше всего отличий выявляется при изучении истории болезни, так как при хроническом фиброзном пульпите нет жалоб на острую самопроизвольную боль и боль, отдающую куда-либо (в висок, ухо, затылок и т.д.). Пациент указывает на то, что раньше были все эти признаки, но со временем они исчезли и остались только длительные ноющие боли. При зондировании дна кариозной полости на фоне острого пульпита чаще всего не бывает сообщения кариозной полости с «нервом», в отличие от фиброзного пульпита.

При остром пульпите сквозное сообщение кариозной полости с пульповой камерой обычно отсутствует.

Гангренозный пульпит (гангрена пульпы) можно перепутать с фиброзным, но принципиальным его отличием является внешний вид зуба (сероватый оттенок), гнилостный запах из кариозной полости, разрушение зуба до устьев каналов и боль при зондировании именно каналов. Также ведущим показателем при диагностике в этом случае являются данные ЭОД, которые при гангрене пульпы доходят за 60 мкА.

 

Хирургические методы лечения фиброзного пульпита

Так как фиброзный пульпит – это необратимое воспаление тканей пульпы, то лечение предполагает хирургическое вмешательство: частичное или полное извлечение пульпы из каналов. Про волнующие нюансы этой процедуры можно почитать здесь: Как удаляют нерв из зуба и какие проблемы при этом могут возникнуть.

Пульпа зуба

Это интересно

Литературные источники конца прошлого века информируют о том, что при хроническом фиброзном пульпите можно применять биологический (консервативный) метод лечения, однако большинство практикующих авторов современных научных работ пришли к выводу, что эффект от такого лечения весьма сомнителен, а прогноз на будущее не благоприятен. Структурные изменения в тканях пульпы не позволяют вернуть ей прежнее состояние даже за счет сильных лекарств на основе антибиотиков и гидроокиси кальция.

Частичное удаление пульпы в качестве метода лечения хронического фиброзного пульпита применяется крайне редко, так как трудно диагностировать, есть ли серьезные фиброзные изменения в корневой пульпе. Ведь именно корневую пульпу при данной методике лечения сохраняют и ставят на нее лекарства для снятия воспаления. Сложность соблюдения идеальной стерильности в рабочей зоне и возможность повторного воспаления остатков пульпы не позволяет стоматологам надеяться на успех от такого вида лечения, а перспектива переделывать работу заново определяет выбор в пользу метода полного извлечения пульпы из системы корневых каналов.

Полное извлечение пульпы из корневых каналов позволяет надежно избавить зуб от источника инфекции, провоцирующего боли в зубе. Для этого применяют метод одномоментного извлечения «нерва» с последующим очищением каналов антисептиками, либо с предварительной девитализацией (умерщвлением) пульпы с помощью мышьяковистой пасты или не содержащих мышьяк аналогов.

Полное удаление воспаленной пульпы из корневых каналов позволяет избавить зуб от источника инфекции.

Это интересно

Благодаря не самым грамотным разъяснениям стоматологов, в народе до сих пор бытует мнение, что после первого посещения врача при лечении пульпита в зубе сперва устанавливается «лекарство». Тем, кому не повезло с врачом, такое «лекарство» дает еще и сильнейшие боли, так как в итоге выясняется, что данная мышьяковистая паста была неправильно установлена в кариозной полости и вместо умерщвления пульпы лишь сильно ее раздражает. Никаких свойств лекарства такая паста, конечно, в себе не несет, причем иногда в руках неопытного стоматолога она становится для зуба и организма в целом ядом.

Современные стоматологи для лечения хронического фиброзного пульпита любого зуба выбирают метод полного извлечения пульпы из каналов под эффективной анестезией. После хорошей «заморозки» производится вначале удаление коронковой части «нерва», а затем – корневой с помощью пульпоэкстракторов (тонких иголочек, позволяющих извлекать пульпу за счет специальных зацепок). После этого стоматолог проводит прохождение и расширение каналов файлами (инструментами, имеющими режущие грани и ручку для удержания) совместно с медикаментозной обработкой всех ответвлений канала растворами антисептиков.

На фотографии показан стоматологический файл, а рядом с ним - удаленный из зуба нерв

Еще одна фотография извлеченной из зуба пульпы

Обычно лечение хронического фиброзного пульпита занимает 1-2 посещения, в зависимости от тактики врача. В определенных клинических ситуациях стоматолог может поставить в систему каналов растворы или пасты с сильными антисептиками для улучшенной стерилизации каналов и предупреждения возникновения обострения в уже мертвом зубе, поэтому появляется еще дополнительное посещение.

 

Особенности лечения фиброзного пульпита молочных зубов у детей

Для лечения фиброзного пульпита у детей сегодня применяются разные методики, в зависимости от:

  • уровня стоматологической организации (бюджетная или частная);
  • клинического случая (сформированы корни или нет);
  • профессионализма детского стоматолога

и т.д.

Чаще всего для лечения фиброзного пульпита молочных зубов со сформированными корнями применяют методику, не отличающуюся от таковой у взрослых. Единственный отличительный момент заключается в том, что у детей в силу специфики лечения (излишняя активность и пугливость) чаще ставится паста для предварительной девитализации пульпы (обычно безмышьяковистая) для подготовки к извлечению в следующее посещение.

Действия при наложении девитализирующей мышьяковистой пасты (мышьяка)

На заметку

В качестве девитализирущей пасты у детей применяется, например, Девит-С или – сильнодействующая девитализирующая паста, не содержащая мышьяк. В качестве действующего вещества она содержит параформальдегид, который надежно «убивает» пульпу. Для постановки этой пасты при хроническом пульпите в молочном зубе требуется хорошо раскрыть доступ к пульповой камере. Обычно достаточно пасты размером с просяное зернышко, но для многокорневых молочных зубов доза увеличивается индивидуально. Паста ставится в среднем на 3-5 дней, а иногда и до одной недели.

В силу того, что дети чаще всего не дают полноценно проводить все манипуляции по лечению каналов, которое требует много времени для достижения положительного результата, детские стоматологи, особенно в бюджетных клиниках, иногда выбирают методы девитальной ампутации, то есть удаления коронковой пульпы после девитализирующей пасты и мумификации корневой. Сохранение «мертвой» корневой пульпы после применения сильнодействующих мумифицирующих средств – это довольно рискованное мероприятие, так как мумифицированный «нерв» может вызвать хроническое воспаление на корне вплоть до возникновения свищей на десне или кисты на корне молочного зуба, а это прямо или косвенно губительно повлияет на зачаток постоянного зуба.

Дополнительную информацию можно посмотреть в отдельной статье: Лечение пульпита молочных зубов у детей.

Из опыта стоматолога

В некоторых стоматологических клиниках в качестве мумифицирующих средств до сих пор применяют запрещенную во всех странах, кроме России, резорцин-формалиновую пасту и ее аналоги в виде готовых препаратов. Зубы (молочные или постоянные), вылеченные таким методом, выглядят, мягко говоря, не очень красиво: через некоторое время вся коронковая часть зуба окрашивается в оттенок розового или красного цвета, что сильно бросается в глаза окружающим, если леченый зуб находится в зоне улыбки.

Так выглядит зуб через некоторое время после лечения пульпита с применением резорцин-формалиновой пасты.

Еще один пример зуба, леченного с применением резорцин-формалинового метода мумификации пульпы.

 

Проблемы, которые могут возникнуть при лечении

Во время лечения пульпита могут быть как легкие, так и тяжелые осложнения. К легким осложнениям относятся те, которые проще исправить и которые не так опасны для здоровья и жизни человека.

Например, к самым рядовым ошибкам при лечении фиброзного пульпита относится недопломбирование каналов зуба. Стандарт качества лечения каналов предусматривает пломбирование их по всей длине плотно и до апекса – физиологического сужения. Если канал не запломбирован до указанной отметки, то в будущем могут быть большие проблемы, связанные с активацией инфекции в пустотах канала. Особенно опасно, когда канал запломбирован только на 20-50%.

Пример плохо запломбированного канала

Не до конца запломбированный канал зуба

Более того, стоматологи сталкиваются с ситуациями, когда в бюджетной (бесплатной) стоматологии вообще не осуществляют пломбирование каналов или проводят их пастами, которые размазывают по стенкам каналов, выдавая за законченное лечение. Естественно, что их коллеги почти в 100% случаев переделывают работу заново из-за возникших болей или чувства дискомфорта после неправильного лечения.

Сложнее всего поправить ошибку, связанную с выведением пломбировочного внутриканального материала за пределы корня. Иногда такая ошибка стоит здоровья пациента, если материал попадает глубоко в гайморову пазуху (при лечении каналов верхнего зуба), либо в нижнечелюстной канал (при лечении нижнего зуба).

Пломбировочный материал выведен за пределы корня

Еще один пример, когда гуттаперча выведена за пределы корня зуба

В таких случаях выведенный пломбировочный материал выступает, как инородное тело, раздражая ткани и провоцируя сильные боли. В гайморовой пазухе развивается гайморит, а в нижнечелюстном канале – неврит. Своевременная помощь в виде оперативного вмешательства со стороны стоматолога-хирурга по извлечению лишнего материала спасает здоровье и нередко – жизнь пациенту. По понятным причинам зуб с таким осложнением чаще приходится удалить для обеспечения лучшего доступа к инородному материалу.

 

Физиотерапевтическое лечение

Физиотерапевтические методы лечения фиброзного пульпита используются как во время, так и после лечения. Во время лечения каналов применяются, например:

  • диатермокоагуляция «нерва»;
  • трансканальный электрофорез йода.

Диатермокоагуляция – это денатурация белка пульпы или, иначе говоря, его термическая коагуляция. За счет сильно нагретого кончика иглы, вводимой в канал, выделяется тепло, которое производит за считанные секунды (2-4 сек.) некроз пульпы, уменьшая тем самым риски кровотечения при ее извлечении. Также при этом погибают микроорганизмы, что предотвращает проникновение инфекции за пределы корня.

Прибор для проведения диатермокоагуляции (диатермокоагулятор)

Трансканальный электрофорез йода: этот метод применяется в плохо проходимых каналах с бактерицидной целью, то есть для уничтожения микробов в труднодоступных местах. Такой прием позволяет в будущем избежать рисков развития осложнений в виде верхушечного периодонтита – воспаления тканей вокруг корня.

Если беспокоит постпломбировочная боль после завершения лечения каналов, но признаков серьезных ошибок на снимке, которые требуют коррекции, не имеется, то применяют электрофорез анестетиков, ультразвуковую терапию и лазер, а также микроволновое излучение. Все это позволяет быстрее снять боли травматического характера.

 

Подведем небольшой итог. Своевременное обращение за помощью при хроническом фиброзном пульпите позволяет избежать в будущем осложнений в виде гангрены «нерва» с последующим гнойным его расплавлением, а значит – сохранить зуб от удаления. Благодаря современным достижениям стоматологии сегодня можно совершенно безболезненно провести лечение каналов с постановкой долговечной и эстетичной пломбы. Так что нет смысла терпеть боль и запивать ее обезболивающими таблетками, гораздо проще вылечить зуб и спать спокойно.

 

Полезное видео: что важно знать о пульпите

 

Источник: plomba911.ru

Скачать бесплатно историю болезни:
«Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом»

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ.
I. Паспортная часть.
__________________
43 года
Домохозяйка
II. Жалобы при поступлении.
Жалобы на ноющие боли от холодной и горячей пищи, от попадания кусочков пищи в кариозную полость. Боли сохраняются некоторое время после удаления раздражающего фактора.
III. Анамнез жизни больного (anamnesis vitae).
1) Перенесенные и сопутствующие заболевания.
Перенесла детские инфекционные и сопутствующие заболевания: корь, краснуха, скарлатина, ветряная оспа. Наличие у одного из родителей пародонтоза.
2) Непереносимость лекарственных веществ.
Аллергическую реакцию на лекарственные вещества отрицает.
3) Бытовой анамнез.
Условия жизни комфортные, однако выражена гиподинамия, питание обильное, преимущественно жирной и углеводной пищей, в рационе мало продуктов белкового происхождения.
4) Трудовой анамнез.
Работала по специальности (врач-стоматолог) с 25-летнего возраста, условия труда хорошие.
5) Вредные привычки.
Вредные привычки: курение сигарет (1 пачка в неделю) с сорокалетнего возраста.
6) Гигиена полости рта.
Чистит зубы 2 раза в день, утром и вечером после ужина. В перерывах между чистками активно использует зубные нити для очищения межзубных промежутков от застрявших кусочков пищи. Хороший уход за состоянием зубов и слизистой полости рта.
IV. История настоящего заболевания (anamnesis morbi).
Зуб заболел около полугода назад. Возникали самопроизвольные, резкие, приступообразные боли, особенно в ночное и вечернее время. Спустя некоторое время боли прекратились. Около месяца назад возникли боли от термических и механических раздражителей, которые не проходят после удаления раздражителя. Больная для лечения данного заболевания ранее к врачу не обращалась.
V. Настоящее состояние больного:
1. Общее состояние больного.
Общее состояние больной: нормостеническое телосложение, рост 165 см, вес 65 кг, температура тела 36,70, кожа естественной окраски, умеренное развитие подкожной жировой клетчатки, состояние по органам хорошее.
2. Внешний осмотр ЧЛО.
Внешний осмотр ЧЛО: без видимых патологий. Окраска кожи лица нормальная, поднижнечелюстные, шейные лимфатические узлы не пальпируются.
Осмотр полости рта (наличие запаха изо рта).
Осмотр полости рта: без видимых патологий. Характеристика слизистой оболочки полости рта: слизистая розового цвета, умеренно увлажнена.
Состояние десны: бледно- розового цвета.
Состояние языка, фолликулярного аппарата, зева: без патологий.
Прикус ортогнатический, величина зубов в норме, цвет – светло- желтый. Аномалий не наблюдается.
Зубная формула:
О П П С К П О
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
П К С

Зубные отложения: мягкий белый пищевой налет в области шеек зубов.
3. Подробное описание больного зуба.
36 зуб, глубокая кариозная полость на жевательной поверхности, заполненная размягченным дентином, имеется сообщение кариозной полости с полостью зуба, зондирование по дну кариозной полости в месте вскрытия пульпы болезненно, пульпа кровоточит. Реакция на холодовой раздражитель болезненна и проходит не сразу после удаления раздражителя. Перкуссия безболезненна.
VI. Дополнительные методы исследования.
ЭОД = 40 мкА.
Рентгенодиагностика не проводилась.
VII. Диагноз и его обоснование.
Pulpitis chronica fibrosa (Хронический фиброзный пульпит 36го зуба).
Диагноз поставлен на основе жалоб пациента (на приступообразные боли от различных раздражителей: температурных, химических, механических, боли сохраняются некоторое время после удаления раздражителя), а также основных и дополнительных методов исследования (глубокая кариозная полость, наличие сообщения кариозной полости с полостью зуба, зондирование по дну кариозной полости в месте вскрытия пульпы болезненно, пульпа кровоточит. Реакция на холодовой раздражитель болезненна и проходит не сразу после удаления раздражителя. Перкуссия безболезненна. ЭОД= 35 мкА).
VIII. Дифференциальный диагноз.
Хронический фиброзный пульпит необходимо дифференцировать с глубоким кариесом, острым очаговым пульпитом, хроническим гангренозным пульпитом.

С глубоким кариесом.
Общее: боли от всех видов раздражителей, глубокая кариозная полость, зондирование дна полости болезненно, безболезненная перкуссия, возможно изменение цвета зуба.
Разное: при пульпите, в отличие от кариеса, боль не проходит с удалением раздражителя, а длится некоторое время, зондирование дна при пульпите болезненно там, где имеется сообщение с полостью зуба (если сообщения нет, то в участке с наиболее размягченным дентином), при пульпите наблюдается кровоточивость пульпы. Данные ЭОД при глубоком кариесе 2-6 мкА, иногда 10-12 мкА, а при хроническом фиброзном пульпите 30-40 мкА.
С острым очаговым пульпитом.
Общее: боль от температурных раздражителей, наличие глубокой кариозной полости, зондирование дна кариозной полости болезненно, безболезненная перкуссия.
Разное: для хронического фиброзного пульпита характерно наличие в анамнезе острых болей, и, как правило, сообщения кариозной полости с полостью зуба, кровоточивость пульпы. Острый очаговый пульпит длится 1-2 суток, в отличие от хронического фиброзного, протекающего боле длительно, с неоднократными периодами обострения. Данные ЭОД при остром очаговом пульпите 18-25 мкА, а при хроническом фиброзном пульпите 30-40 мкА.
С хроническим гангренозным пульпитом.
Общее: боли от температурных раздражителей, глубокая кариозная полость, имеющая сообщение с полостью зуба, безболезненная перкуссия, наличие в анамнезе сильных болей, которые затем исчезли.
Разное: при хроническом гангренозном пульпите боли чаще возникают от тепловых, а при хроническом фиброзном пульпите чаще от холодовых раздражителей, при хроническом фиброзном пульпите выражена кровоточивость пульпы, при хроническом гангренозном пульпите зондирование дна кариозной полости, коронковой и корневой пульпы безболезненно или слабо болезненно (в устьевой части пульпы при глубоком зондировании). На рентгенограмме при хроническом гангренозном пульпите в 50 % случаев наблюдается расширение периодонтальной щели или резорбция корня с нечеткими контурами. Данные ЭОД при хроническом гангренозном пульпите 50-90 мкА, а при хроническом фиброзном пульпите 30-40 мкА.
IX. Терапия (общая и местная) и профилактика.
Методы лечения пульпитов:
1. Методы, направленные на сохранение жизнеспособности пульпы:
а) полное сохранение пульпы (биологический метод)
б) частичное сохранение пульпы (метод витальной ампутации)
2. Методы, направленные на удаление пульпы:
а) удаление пульпы под анестезией
• полное удаление пульпы (метод витальной экстирпации)
• частичное удаление пульпы (метод витальной ампутации)
б) удаление пульпы после предварительной девитализации
• полное удаление пульпы (метод девитальной экстирпации)
• частичное удаление пульпы (метод девитальной ампутации)
Биологический метод лечения пульпита:
Биологический метод лечения пульпита – это метод, направленный на полное сохранение пульпы в жизнеспособном состоянии. Сохранить жизнеспособность всей пульпы можно при обратимых формах ее воспаления. Существуют показания для выбора этого метода:
1. Острый очаговый пульпит в ранние сроки обращения.
2. Случайное обнажение интактной пульпы при препарировании кариозной полости или зуба под коронку.
3. Хронический фиброзный пульпит при показателях ЭОД не более 25 мкА и при отсутствии в анамнезе данных об обострении данной формы пульпита.
Противопоказания для выбора данного метода:
1. Возраст пациента более 28-30 лет.
2. Общие заболевания организма (сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.).
3. Кариозная полость в пришеечной области.
4. При дальнейшем использовании данного зуба под ортопедическую конструкцию.
5. Наличие у больного аллергии на лекарственные средства, используемые при данной методике лечения.
Этапы биологического метода лечения.
Лечение осуществляется в одно или два посещения. Все манипуляции проводятся под строгим контролем над асептикой и антисептикой.
1. Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости. Послойное снятиеизмененных тканей с заменой бора на стерильный после каждого слоя удаленных тканей.
3. Медикаментозная обработка нераздражающими антисептиками, ферментами, анестетиками. Высушивание полости.
4. Наложение лечебной прокладки и постановка пломбы.
Метод проводится под контролем данных ЭОД, при отсутствии у больного самостоятельных болей или болей от температурных раздражителей.
ЛЕЧЕБНЫЕ ПРОКЛАДКИ
• Кальций-содержащие [Кальмецин, Dycal, Calcipulpe, Life и т.д.]
• Эвгенол-содержащие пасты [Биодент, Цинк-эвгеноловая паста, Cavitec и т.д.]
• Пасты, приготовляемые ex tempore [лизоцим-витаминная паста, костная мука с гепариновой мазью 1:10 и т.д.].
Метод витальной ампутации.
Сохранение жизнеспособности пульпы в корневых каналах после удаления коронковой пульпы. Метод основан на способности корневой пульпы к репаративным процессам.
Показания к методу витальной ампутации:
1. Острый очаговый пульпит (в поздние сроки обращения).
2. Случайное обнажение пульпы.
3. Хронический фиброзный пульпит.
Этот метод применяется в многокорневых зубах, где четко выражена граница между коронковой и корневой пульпой, при здоровом периодонте и пародонте. Все манипуляции проводятся под строгим контролем над асептикой и антисептикой.
Этапы метода витальной ампутации.
1. Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости, раскрытие полости зуба.
3. Ампутация коронковой пульпы.
4. Удаление устьевой пульпы (возможно также проведение точечной электрокоагуляции).
5. Медикаментозная обработка нераздражающими антисептиками, ферментами, анестетиками. Высушивание полости.
6. Наложение лечебной прокладки на устья каналов и постановка пломбы.
Метод витальной экстирпации.
Метод витальной экстирпации основан на удалении всей пульпы под обезболиванием без предварительного наложения мышьяковистой пасты. Лечение проводится в одно посещение. Метод показан при всех формах пульпита, особенно при гангренозном и гипертрофическом, когда мышьяковистую пасту использовать противопоказано.
Этапы проведения метода витальной экстирпации.
1. Проведение анестезии.
2. Препарирование кариозной полости.
3. Раскрытие полости зуба.
4. Ампутация коронковой пульпы.
5. Расширение устьев корневых каналов.
6. Экстирпация корневой пульпы.
7. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов.
8. Высушивание корневых каналов.
9. Пломбирование корневых каналов.
10. Пломбирование зуба.
Метод девитальной экстирпации.
Метод девитальной экстирпации основан на удалении всей пульпы после ее некротизации и проводится в два посещения.
Показаниями к методу являются пульпиты, которые невозможно вылечить витальными методами в силу объективных причин (отсутствие показаний и наличие противопоказаний, например, непереносимость анестетиков, плохо проходимые каналы).
1ое посещение:
1. Частичное препарирование кариозной полости
2. Наложение девитализирующей пасты
3. Постановка временной пломбы.
2ое посещение:
1. Удаление временной пломбы
2. Полное препарирование кариозной полости
3. Раскрытие полости зуба
4. Ампутация коронковой пульпы
5. Расширение устьев корневых каналов
6. Экстирпация корневой пульпы
7. Исследование каналов (определение рабочей длины)
8. Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов
9. Высушивание корневых каналов
10. Пломбирование корневых каналов
11. Пломбирование зуба.
При хроническом фиброзном пульпите возможно использование следующих методов лечения пульпита:
— метод витальной экстирпации (в одно посещение)
— метод девитальной экстирпации (в два посещения).
-метод витальной ампутации.
Профилактика пульпита заключается в раннем и своевременном лечении кариеса зубов, профилактике травматических поражений зубов.
X. Дневник (течение болезни).
15.11.2004г. лечение 36 зуба методом витальной экстирпации.
Проведена мандибулярная анестезия sol. Ultracaini D-S 2% – 1.7 ml.
На турбинной машине произведено препарирование кариозной полости (удаление патологически измененного дентина) по первому классу.
Произведено вскрытие и разработка полости зуба стерильными шаровидными борами. (Стенки кариозной полости плавно переходят в стенки полости зуба.)
Бором произведена ампутация коронковой пульпы.
Расширение корневых каналов (с пом. Gates Glidden)
Проведена экстирпация корневой пульпы с помощью пульпэкстрактора под контролем ограничителя, эндодонтической линейки и таблицы с размерами длины зуба.
Определение рабочей длины канала с помощью апекслокатора.
Медикаментозная и инструментальная обработка каналов. (с пом. 3%-го р-ра гипохлорита натрия) по технике Step-back с использованием эндодонтического инструментария (Reamer, K-file, H-file). Придание каналу воронкообразной формы.
Промывание и высушивание корневых каналов турундами и воздухом.
Использование пасты для пломбирования каналов Endomethasone. Паста вводится порционно на корневой игле, сначала смазываем стенки канала, затем вводим пасту до верхушки, конденсируя ее до полной обтурации канала.
Сделан рентгеновский снимок для контроля пломбирования. Каналы запломбированы до физиологического отверстия, не доходя 0,5мм до верхушки корней.
Пломбирование зуба: наложение изолирующей прокладки GC Fuji LINING LC (светоотверждаемый стеклоиономерный подкладочный материал), отсвечивание световой лампой; постановка светоотверждаемой композитной пломбы Charisma.
XI. Прогноз.
Прогноз для жизни благоприятный.
XII. Этиология и патогенез.
Пульпит – воспалительный процесс в пульпе зуба в ответ на действие раздражающего агента. Этиологические факторы, обуславливающие воспаление пульпы, можно разделить на группы:
 Бактериальный
 Травматические
 Ятрогенные
 Идиопатические.

Бактериальный фактор.
Бактерии и продукты их жизнедеятельности являются наиболее частой причиной воспаления пульпы. Обнаженная пульпа может подвергаться дегенерации и полному некрозу только в присутствии бактерий. Большинство авторов считают основными возбудителями воспаления пульпы кокковые формы бактерий, в частности гемолитические и негемолитические формы стрептококков, диплококки, стафилококки, грамположительные палочки, стрептобациллы и дрожжевые грибы.
Реакция пульпы на кариозный процесс является воспалительной, так как дентинные канальцы обладают проницаемостью, и через них могут проходить многие биологически активные вещества (ферменты бактерий, пептиды, эндотоксины, полисахариды, антитела, иммунные комплексы, белки комплемента и продукты распада тканей).
Инфицирование пульпы возможно при случайном вскрытии полости зуба во время лечения кариеса, а также ретроградным путем из глубокого пародонтального кармана, гайморовой пазухи при её воспалении, остеомиелите, либо периодонтите в рядом стоящем зубе. Возможно проникновение инфекции в пульпу по кровеносным и лимфатическим путям при острых инфекционных заболеваниях.

Ятрогенные факторы.
Вторая наиболее частая причина воспалительных заболеваний пульпы возникает при лечении стоматологических заболеваний.
Воспаление пульпы может возникать на лечебные манипуляции, вследствие перегревания пульпы при препарировании, чрезмерного высушивания, в ответ на снятие оттисков, когда бактерии через дентинные канальцы проталкиваются в пульпу. Кроме того, установлено, что раздражение пульпы вызывают многие материалы и препараты, используемые в стоматологии.
Травматические факторы.
Травма, вызывающая трещину или перелом зуба, создает путь для вторичного инфицирования пульпы микрофлорой из полости рта. При достаточно сильной травме происходит непосредственное повреждение сосудов и кровотечение, приводящее к воспалению и деструкции тканей.
Физическая травма может привести к перегреванию пульпы во время препарирования кариозной полости либо препарирования зуба под коронку. Причиной такой травмы может явиться неправильный режим препарирования (отсутствие водяного охлаждения, длительное препарирование), наложение амальгамовой пломбы без надежной изолирующей прокладки.
Химическая травма возможна при использовании сильнодействующих антисептических препаратов высокой концентрации при обработке глубокой кариозной полости, при постановке постоянной пломбы из материалов, обладающих токсичным действием на пульпу без изолирующей прокладки, при использовании лечебных прокладок с выраженной щелочной средой рН 12 и более.
К числу причинных факторов, вызывающих заболевания пульпы, можно отнести наличие дентиклей и петрификатов в полости зуба, которые могут раздражать нервные окончания пульпы и сдавливать сосудистые образования, нарушая микроциркуляцию. Наличие данных образований выявляется при рентгенографическом исследовании. Также развитию пульпита способствует воздействие на пульпу низкочастотного ультразвука высокой интенсивности.

Идиопатические факторы.
Изменения пульпы часто происходят по неясным причинам. Такие зубы часто бывают бессимптомными, и патология выявляется случайно при рентгенологическом исследовании в виде внутренней резорбции. Ткань, замещающая утраченный дентин, обычно находится в состоянии хронического воспаления. После некроза пульпы резорбция прекращается. Эндодонтическое лечение останавливает процесс внутренней резорбции.
Патогенез пульпита.
Пульпа зуба представляет собой мощный противоинфекционный барьер. При благоприятных условиях в ней мобилизуются тканевые защитные элементы, которые локализуют и ликвидируют патологический процесс. Активность этих изменений зависит от характера нанесенного раздражения и защитных свойств организма. При воздействии патогенной микрофлоры с выраженными вирулентными свойствами и их токсинов на пульпу, на фоне снижения ее защитных сил, развивается воспалительная реакция, обратимая на определенных этапах. Немаловажным моментом является сенсибилизация пульпы, которая развивается задолго до появления клинических признаков воспаления в результате кариозного процесса.
Первоначальные изменения пульпы носят функциональный характер, которые в последующем переходят в структурные.
Воспаление пульпы развивается по общим закономерностям. В ответ на повреждающий фактор возникают сложные биохимические, гистохимические, ультраструктурные сосудисто-тканевые реакции.
Острое воспаление пульпы характеризуется как реакция гиперергического типа. Пусковым механизмом является альтерация- повреждение компонентов пульпы: клеток, межклеточного вещества, волокон, сосудов.
Длительное воздействие на пульпу зуба микроорганизмов и их токсинов приводит к гибели клеток и выбросу большого количества лизосомальных ферментов (протеолитических, гликолитических, липолитических). В процессе альтерации происходит повреждение субклеточных структур, вызывая снижение окислительно-восстановительных процессов.
Начальными сосудистыми изменениями при воспалении являются сокращения участков микроциркуляторного русла (артериол, прекапилляров). После их сокращения почти сразу наступает дилатация сосудов. Вследствие дилатации кровоток замедляется, лейкоциты перемещаются от центра к периферии и прилипают к эндотелиальной выстилке стенки сосуда. Дилатация артериол приводит к повышению давления в микроциркуляторном русле и диффузии жидкости через эндотелий стенок венул. Жидкая часть крови выходит в ткани и давление в тканях повышается. Это приводит к отеку. Увеличение давления в тканях происходит до тех пор, пока оно не уравновесится с давлением в сосудах. В этот момент отток жидкости из сосудов в ткани прекращается. При увеличении проницаемости сосудистой стенки в ткани выходят крупные молекулы белков плазмы. Альтеративные изменения в пульпе приводят к глубоким нарушениям ее жизнедеятельности. Затруднен процесс удаления продуктов метаболизма, нарастает кислородное голодание, нарушается транскапиллярный обмен. Повышение проницаемости соединительно-тканных структур приводит к накоплению серозного экссудата, который в ряде случаев может рассосаться, или через 6-8 часов перейти в гнойный. Данный процесс наблюдается в зоне воспаления. Накопление экссудата приводит к гипоксии, нарушению обмена веществ, усилению анаэробного гликолиза. Как следствие, наблюдается ацидоз, способствующий угнетению фагоцитарной активности клеток пульпы; наблюдается распад клеток пульпы, что ведет к образованию абсцесса. Вокруг абсцесса определяется серозное воспаление, стихающее к периферии. Такое состояние соответствует острому пульпиту.
Метаболиты, образующиеся в очаге воспаления, способствуют расплавлению не только клеточных элементов, но и предентина полости зуба.
При остром воспалении первыми из сосудов выходят полиморфно-ядерные нейтрофилы (ПМН), а затем моноциты. После выхода в ткани моноциты называются макрофагами. Нейтрофилы живут несколько часов, моноциты от нескольких дней до нескольких месяцев. При воспалении оба эти типа клеток функционируют как фагоциты. Фагоцитоз включает прилипание, поглощение и затем разрушение бактерий.
Если при остром воспалении абсцесс вскрывается в кариозную полость, то процесс переходит из острого в хронический.
При хроническом фиброзном пульпите часть коронковой пульпы по периферии абсцесса превращается в грануляционную ткань, пронизанную лимфомакрофагальными инфильтратами. В последующем ткань пульпы подвергается фиброзному перерождению, резкому увеличению числа волокнистых структур, что соответствует пролиферативному процессу. При хроническом процессе начинают преобладать лимфоциты плазматические клетки.
При попадании гнилостных микроорганизмов через дренажное отверстие в дентине в полость зуба острый пульпит переходит в хронический гангренозный. При этом определяется некроз участка пульпы, прилежащего к кариозной полости и разрастание грануляционной ткани в подлежащем слое. Вглубь лежащие участки пульпы отечны, дистрофически изменены. Участок некроза постепенно распространяется на всю коронковую и корневую пульпу, что в последствии может привести к развитию периодонтита.
В случае преобладания процесса пролиферации над процессами альтерации и экссудации, что чаще встречается в молодом возрасте, участок абсцесса пульпы после вскрытия его в кариозную полость замещается грануляционной тканью. Хронический гипертрофический пульпит чаще является исходом острого очагового, реже диффузного пульпита. Соприкосновение грануляционной ткани пульпы с многослойным плоским эпителием десны способствует образованию полипа пульпы.
Обострение хронического процесса наблюдается при закрытии пути оттока экссудата из полости зуба и снижении реактивности организма, что ведет к накоплению продуктов воспаления в полости зуба, нарушению трофики тканей, нарастанию явлений отека и экссудации и развитию новых абсцессов.
XIII. Патологическая анатомия.
Основным патологоанатомическим признаком хронического фиброзного пульпита является разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Отмечается гиалиноз коллагеновых волокон, имеются следы кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. В корневой пульпе часто встречаются фиброз и петрификация. Определяются небольшие расходящиеся рубцы. Рубцовая ткань может быть представлена в виде узких или более широких тяжей, видны диффузные разрастания склеротических тяжей.
Клеточные реакции при хроническом фиброзном пульпите проявляются вакуолизацией слоя одонтобластов, усиленным размножением клеток центрального слоя. Фиброз может ограничиться одним участком или распространиться на всю пульпу. Особенно неравномерно расположены участки рубцовой ткани. Отмечается склероз мелких сосудов периапикальных тканей и нередко из гиалинизация. Можно наблюдать особые изменения вен, выражающиеся в постоянном их запустевании и гиалинозе ретикулярной ткани вокруг сосудов. Выявлены натеки и наплывы нейроплазмы в нервных проводниках. Отмечается гиперимпрегнация нервных волокон корневой пульпы.
Продуктивное воспаление характеризуется повышенной окислительно-восстановительной активностью, свидетельствующей о значительной сосудисто-тканевой проницаемости. Фиброзному хроническому пульпиту с затихшим воспалительным процессом и фиброзным превращением ее ткани свойственнее низкая оксидоредуктазная активность.
XIV. Рецепты.
Rp.: Pastae Endomethasoni 10.0
DS. для пломбирования каналов.
Rp.: Hydrogenii peroxydi 3% — 50 ml
DS. для антисептической обработки.
Rp.: Sodii hypochloriti 3% — 50 ml
DS. для антисептической обработки кариозных полостей, корневых каналов.
Rp.: Chlorhexydini bigluconati 0,5% — 50 ml
DS: для антисептической обработки кариозных полостей и каналов.

Источник: med-books.by

Categories: Другое

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.