Витальный метод лечения пульпита

Методы лечения пульпита. Современные методы лечения пульпита можно классифицировать следующим образом:

I. Без удаления пульпы (консервативные)

1.    С сохранением всей пульпы.

2.    С сохранением корневой пульпы (метод витальной ампутации).

II. С удалением пульпы.

1.    Метод витальной экстирпации.

2.    Метод девитальной экстирпации и ампутации.

1. Биологические методы лечения пульпита направлены на сохранение жизнедеятельности всей или только корневой части пульпы. Обоснованием для их применения послужили, с одной стороны, новые данные о биологии и морфологии пульпы, ее реактивности и способности противостоять различным патогенным факторам (микробы, травмы, токсины и др.), с другой—появление ряда новых препаратов с выраженным антимикробным и противовоспалительным действием (антибиотики, кортикостероиды и т. д.). Показаниями к применению щадящих методов лечения являются острый очаговый и травматический пульпит.


Опыт применения биологического метода показал, что эффективность лечения (благоприятные отдаленные результаты не менее чем через 1,5—2 года) зависит от целого ряда объективных моментов (Гончарова Е. И., 1966; Школяр Т. Т., 1966; Иванов В. С. и др., 1967; Царинский М. M., 1968; Лейбур Э. Э„ 1973; Эргешов С., 1974, и др.).    N

В первую очередь к ним относятся: 1) фактор времени (давность развития пульпита не больше 1—2 сут) ; 2) возраст больного (биологический метод дает лучшие результаты в молодом возрасте); 3) отсутствие перкуторной реакции; 4) пути распространения инфекции (при маргинальном, контактном, гематогенном внедрении инфекции и локализации кариозной полости в пришеечной области биологический метод лечения не показан); 5) данные электрометрии (при электровозбудимости пульпы в 40—60 мкА биологический метод противопоказан); 6) рентгенологические данные (наличие деформации периодонтальной щели является показанием для удаления пульпы); 7) закрытая полость зуба; 8) правильное проведение метода лечения.

Принимая во внимание устойчивость и привыкание к антибиотикам, индивидуальную и сезонную чувствительность микроорганизмов из воспаленной пульпы к антибиотикам (Давыдова Л. П., 1963; Лейбур Э. Э., 1973), а также анти-биотикорезистентность лактобактерий (Гончарова Е. И., 1966), в настоящее время для сохранения воспаленной пульпы один антибиотик, как правило, не применяется. Обычно используют сочетание нескольких антибиотиков — олеандо-мицин и тетрациклин (Медведева И. П., 1966) или антибиотики комбинируют с сульфаниламидами — синтомицин и стрептоцид (Заславский А. С., 1962); эритромицин, биомицин, левомицетин с норсульфазолом, сульфадимезином, эта-золом (Гончарова Е. П., 1966; Овруцкий Г. Д., 1968).


Имеется довольно большая литература об успешном применении гидроокиси кальция для лечения пульпита с сохранением ее жизнеспособности. Причем ее используют в чистом виде, в комбинации с жженой магнезией, содой, бромистым калием (Овруцкий Г. Д., Макарова С. В., 1968); с эвгенолом (Gabrini et al., 1960); с антибиотиками (Батиевский П. А. и др., 1968); с антисептиками (Белова Т. А., 1969).

П. А. Батиевский для лечения воспаленной пульпы успешно применял пасту биоксил, которая состоит из гидроокиси кальция (1 г), мономицина, полимиксина или тетрациклина (250 000 ЕД), белой глины (0,3 г); сыворотки «ф»1 (доводят до консистенции пасты), pH пасты сразу после приготовления— 12,3, через 1 мес— 10,2.

В настоящее время Ленинградский завод зубоврачебных материалов выпускает 2 препарата с гидроокисью кальция— кальмецин и кальцин. Кальмецин кроме гидроокиси кальция содержит окись цинка, сухую плазму крови и альбуцид. В качестве основы применяется раствор метилцеллюлозы, паста твердеет через 2—3 мин.

Кальцин выпускают в виде пасты, содержащей гидроокись кальция, окись цинка; основой служит смесь глицерина и вазелина.

Широкое применение гидроокиси кальция объясняется антимикробным, противовоспалительным (изменение pH воспаленной пульпы) и одонтотропным действием (Гаси-мов Ф. Т., 1966; Макаров С. С., 1966; Аэрилянт И. Я-, Курина С. А., 1969; Белова Т. А., Некачалов В. В., 1969; Ama-deo, 1960; Berk, Krawow, 1965; Namba et al., 1966; Bouyssou et al., 1966, и др.).


Определенные успехи в сохранении пульпы были достигнуты при использовании кортикостероидных препаратов. Впервые для этих целей их применили в 1958 г., в дальнейшем различные гормоны коры надпочечников (гидрокортизон, преднизолон, триамсинолон, дексаметазон и др.) изучали в эксперименте и клинике как в чистом виде, так и в комбинациях с различными антибиотиками — биомицином, тетрациклином, тетрамицином, стрептомицином, синтомицином, неомицином (Муратова М. Т., 1966; Иванов В. С. и др., 1967; Царинский М. M., 1968; Лейбур Э. Э., 1973; Эргешов С., 1974; Schroeder, 1962; Baba et al., 1966; Fiore-Donno, Baume, 1966; -Maeglin et al., 1966; Millaney et al., 1966; Kothe, 1967; Lakshmanan, 1974; Souza, Holland, 1974, и др.).

Один из механизмов противовоспалительного действия глюкокортикоидов определяется тем, что они подавляют активность гиалуронидазы — фермента, расщепляющего цементирующую фибриллярные структуры гиалуроновую кислоту, в связи с этим стабилизируется проницаемость капилляров и при наличии воспалительного процесса снижается интенсивность процесса экссудации (Лейтес С. M., 1967). Особенно они (глюкокортикоидные препараты) показаны, когда воспаление развивается в замкнутых полостях и при аллергическом воспалении (Лейтес С. M., Здродовский П. Ф., Иоффе В. И. и др.). Изложенное выше является предпосылкой к использованию глюкокортикоидов в сочетании с антибиотиками для лечения пульпита.


Результаты применения кортикостероидов в сочетании с антибиотиками, по данным литературы, отличаются вариабельностью. Некоторые авторы (Fiore-Donno, Baume, 1966; Maeglin et al., 1966; Kunzel, 1968, и др.) считают, что они изменяют клиническую картину пульпита, снижают реактивную способность пульпы, не способствуют дентиногенезу. Поэтому попытки сохранить воспаленную пульпу с помощью кортикостероидов пока имеют скорее теоретическое, чем практическое значение.

Однако большинство авторов признают, что при соблюдении определенных показаний (о которых говорилось выше) под влиянием кортикостероидов, обладающих противовоспалительным, антиаллергическим и антипролиферативным действием, быстро наступает клиническое выздоровление с восстановлением жизнеспособности пульпы.

Необходимо отметить, что целесообразность лечения пульпита производными гормонов коры надпочечников подтверждена и гистологическими данными (Царинский М. M., 1968; Лейбур Э., 1973; Schroeder, Eifiger, 1965; Mullaney et al., 1966; Laws, 1967; Souza, Holland, 1974, и др.).

Желая придать пастам с глюкокортикоидами дентиноген-ное действие, некоторые авторы вводят в их состав гидроокись кальция, эвгенол (Gaglini, Maistri, 1966).

Данные литературы по этому вопросу и собственный опыт убеждают нас в том, что фармакотерапия пульпита должна осуществляться путем сочетанного действия нескольких препаратов, обладающих выраженным противовоспалительным, антиаллергическим, дентиногенным действием.


Пасты с глюкокортикоидами готовят примерно по одному принципу, в них входят глюкокортикоид, антибиотик, анестезирующее вещество.

При составлении прописи пасты с кортикостероиднымв препаратами необходимо учитывать различную активность их действия. При этом полезно пользоваться нижеследующей таблицей.

таблица2. Дозировки стероидных препаратов (по Н.А. Юдаеву).

Методика лечения пульпита с сохранением всей пульпы. Применение биологического метода требует соблюдения правил асептики и антисептики. После инъекционной анестезии зуб изолируют от слюны стерильными ватными валиками, кариозную полость высушивают и тщательно экскаватором удаляется размягченный дентин. Для хорошей обозреваемости и доступа к операционному полю кариозную по-яолость широко раскрывают с удалением всех нависающих краев. Окончательное удаление размягченного дентина проводят шаровидным бором, при этом полость зуба насильственно не вскрывают, учитывая, что лекарственные вещества довольно •быстро проникают в пульпу (Keworkion, Nilew, 1967, и др.). Кроме того, нельзя забывать, что вскрытие рога пульпы является тяжелой травмой, нередко приводящей к ее гибели {Школяр Т. Т., Овруцкий Г. Д., 1968).


Некоторые авторы (Яворская Е. С., Урбанович Л. И., Давыдова Л. П. и др.) для снижения внутрипульпарного давления, а вместе с тем и болевых ощущений, а также создания более благоприятных условий для диффузии лекарственных веществ в пульпу предлагают производить вскрытие рога пульпы.

После некротомии промывают теплой стерильной дистиллированной водой или физиологическим раствором, высушивают полость и на ее дно накладывают полиантибиотическую пасту, содержащую наряду с антибиотиком сульфаниламидный либо кортикостероидный препарат. В первых двух ситуациях контроль за больным осуществляют через 1—2 сут.

При отсутствии болей после первичного наложения лекарственной повязки лечение заканчивается во второе посещение наложением постоянной пломбы, причем сверху пасты оставляется искусственный дентин и фосфат-цемент. Перед наложением постоянной пломбы целесообразно проверить жизнеспособность пульпы с помощью электрометрического метода. При наличии болей во второе посещение производится смена лечебной повязки.

Методика применения антибиотико-глюко-кортикоидных паст. Лечение проводят в2 этапа, на 1-м этапе пасту накладывают на 2—7 дней. В следующее посещение при отсутствии боли пасту удаляют и накладывают одонтотропную цинкэвгенольную или содержащую гидроокись кальция пасту, стимулирующую дентиногенную функцию пульпы.

Клинический опыт показал, что в настоящее время эта методика дает самые лучшие результаты. Такая методика объясняется имеющимися в литературе указаниями и собственными данными о подавлении глюкокортикоидами способности пульпы к регенерации.


Пасту с триамсинолоном Schroeder (1962) применяет следующим образом: после некротомии пасту накладывают на дно полости на неделю, после чего в полости оставляется цинкэвгенольная паста с добавлением ‘/з (по массе) триам-синолона. Еще через неделю часть пасты удаляется и в зависимости от показаний ставится постоянная пломба под прокладку.

Существенное значение в дальнейшей судьбе пульпы, как показывает опыт, играет герметизм пломб. Появление краевой проницаемости вследствие плохой адгезии пломбировочных материалов способствует в ряде случаев появлению рецидива воспаления пульпы.

Как мы уже указывали, анатомо-физиологические особенности пульпы, с одной стороны, не позволяют точно диагностировать отдельные формы воспаления, с другой — способствуют быстрому распространению воспалительного процесса в пульпе. Именно поэтому, оценивая реальные успехи биологического метода лечения пульпита, направленного на сохранение жизнеспособности всей пульпы, нельзя пока согласиться с мнением Т. Т. Школяр, Μ. М. Царинского о значительном расширении показаний для применения биологического метода, в частности для лечения обострившегося хронического, язвенного пульпита. Более того, собственные наблюдения и данные литературы (Kunzel, 1968; Velkowa, Texla, 1968) говорят об отсутствии показаний к применению этого метода при пульпите, протекающем в открытой полости зуба.


Говоря о перспективах развития этого направления, необходимо отметить, что фармакотерапия пульпита, по-видимому, все же найдет свое применение в ближайшем будущем.

Большинство современных клиницистов утверждают, что вопрос о лечении случайно вскрытой пульпы в большинстве случаев должен решаться положительно. При этом обычно применяют препараты, содержащие гидроокись кальция или эвгенол (Namba et al., 1966; Nakamura et al., 1966; Baume, 1966, и др.). С меньшим успехом используют антибиотики в сочетании с сульфаниламидами или глюкокортикоидами. Необходимо при этом помнить, что обнажение полости зуба при наличии размягченного дентина в большинстве случаев следует расценивать как хронический пульпит.

Методика лечения. Зуб тщательно изолируют от слюны, полость промывают слабым раствором антисептика, высушивают (спирт и эфир лучше не применять), на вскрытую точку накладывают кальцин— пасту или кальмецин, затем цинкэвгенольную пасту (готовят ex tempore), фосфат-цемент и постоянный пломбировочный материал (рис. 22).

рис.22 Схема наложения гидроокиси кальция при травматическом пульпите (1) и витальной ампутации пульпы (2).

Критерием успешного лечения клинически являются отсутствие болей, нормальные показатели э л e кт ρ о в оз б у димости пульпы, отсутствие изменений со стороны перио-донта в отдаленные сроки на рентгенограмме; по данным гистологии, образование минерализованного мостика, закрывающего дефект. Нередко образование остеодентина на месте дефекта можно выявить рентгенологически.


Методика лечения с сохранением корневой пульпы (метод витальной ампутации). Метод витальной ампутации направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы. Основная цель метода — сохранение перио-донта в интактном состоянии — базируется на значительной устойчивости корневой пульпы к различным воздействиям (микробы, токсины, лекарственные вещества), которая в свою очередь обусловливается особенностями гистологического строения, в частности бедностью корневой пульпы клеточными элементами, большим числом коллагеновых волокон (Фалин Л. И., 1963; Гаврилов Е. И., 1969).

Принципиальные предпосылки к разработке и внедрению метода в клиническую практику с указаниями на возможность превращения корневой пульпы после удаления корон-ковой порции в остеоидную ткань были разработаны давно (Рывкинд А. В., 1925; Фельдман Г. Л., 1930, 1937; Гут-нер Я. И., 1936, и др.).

В настоящее время этот метод используется с наложением на пульпу смеси антибиотика с сульфаниламидными препаратами (Яворская Е. С., Урбанович Л. И., 1964; Стро-ненко М. Д., Даныпина Г. С., 1969; Кириленко И. И., 1975); стерильных дентинных и костных опилок в сочетании с антибиотиками (Давыдова А. П., 1965, и др.); антибиотиков с глюкокортикоидами (Laws, 1967, и др.); гидроокиси кальция {Гасимов Ф. Г., 1966; Белова Т. А., 1970; Никитина К- П., 1972; Berk, Krakow, 1965).


Показания к методу витальной ампутации пульпы. Сохранение корневой пульпы следует проводить при травматическом пульпите (случайно обнаженная пульпа), остром очаговом и хроническом простом (фиброзном) пульпитах.

Методика витальной ампутации. Оперативное вмешательство на зубе при этом методе проводят в условиях асептики: предварительное полоскание полости рта раствором перманганата калия (1 :5000), обработку зуба проводят перекисью водорода, раствором фурацилина, раствором перманганата калия или 2% раствором йода. Все манипуляции проводят под обезболиванием, для чего используют 2% растворы новокаина, тримекаина с адреналином, лидокаина, 1 % раствор бенкаина, пиромекаина.

По рекомендации анестезиологической лаборатории ЦНИИСа для более полного обезболивания проводниковую анестезию целесообразно сочетать с инфильтрационной.

Из зарубежных препаратов, дающих хороший обезболивающий эффект, необходимо указать на скандикаин, лигно-каин, ксилостезин.

Анестетик можно вводить с помощью безыгольного инъ-ектора. Метод витальной ампутации может быть проведен под наркозом (закись азота, фторотан, сомбревин, наркотан, эпантол), однако слабым местом при этом является трудность борьбы с геморрагией после удаления коронковой пульпы. О. Ф. Конобевцев, Т. В. Никитина (1977) рекомендуют использовать фортрал (пентазоцин), обладающий анальгези-рующим и седативным действием. Доза препарата зависит от массы больного. При массе свыше 70 кг назначают 75 мг фортрала в таблетках. При недостаточной анальгезии форт-ралом можно прибегать к местной анестезии. К тому же фортрал снижает у больного напряженность, беспокойство, ощущение страха перед лечением зубов, что делает препарат весьма перспективным средством для его применения в широкой стоматологической практике. Удаление пульпы проводится спустя 60 мин после приема фортрала.

Согласно исследованиям Η. Н. Бажанова, Η. М. Каби-лова и И. В. Мирошниченко (1969), наилучшие результаты можно получить с помощью сочетания местной анестезии и предварительной психотерапевтической и медикаментозной подготовки малыми траквилизаторами (андаксин 0,2 г, три-оксазин 0,3 г, элениум 0,2 г или седуксен по 0,005 г).

После наступления обезболивания обрабатывают кариозную полость (удаление нависающих краев, расширение полости, выведение на жевательную поверхность при показаниях, некротомия). Крышу полости зуба удаляют стерильным фиссурным или шаровидным бором. Коронковую пульпу удаляют экскаватором или бором, затем небольшим стерильным обратноконусовидным бором из устьев каждого из корневых каналов удаляют ткань пульпы и создают в этих участках небольшие площадки. Образующимися при этом опилками дентина прикрывают культю корневой пульпы, далее накладывают пасту из гидроокиси кальция (кальмецин, кальцин-паста), цинкэвгенольную пасту и повязку из искусственного дентина. И. И. Кириленко (1975) предложил для этой цели химопсин—норсульфазол — левомицетиновую пасту, которая сохраняет функциональную способность корневой пульпы.

Химопсин 0,002   

Физиологический раствор 2,0

Норсульфазол 0,2   

Белая глина до консистенции пасты

Левомицетин 0,01

Постоянную пломбу следует накладывать не ранее чем через 3—4 нед после наложения временной.

На всем протяжении оперативного вмешательства необходимо тщательно следует следить за тем, чтобы в полость не попадала слюна.

Кроме препаратов гидроокиси кальция и цинк-эвгеноло-вой пасты, мы с успехом применяли после витальной ампутации пульпы коллагеновую губку с антибиотиками (оле-тетрин и тетрациклин) с хондроитинсульфатом (Крашенинникова М. M., 1973).

Этот метод также можно применять в 2 этапа. Вначале на 2 дня накладывают антибиотико-кортикостероидную пасту, а затем ее заменяют гидроокисью кальция (кальмеци-ном).

Метод витальной ампутации может быть применен в любом зубе, однако лучшие результаты он дает в многокорневых зубах, где более четко выражена анатомическая граница между коронковой и корневой пульпой.

На основании гистологических исследований Л. П. Давыдовой (1965), Г. П. Беловой (1970), Μ. М. Крашенинни-ковой (1973), Э. Э. Лейбур (1973), Patterson (1967), Kunzel (1968), Pritz (1969) и др. установлено, что процессы регенерации пульпы при этом методе протекают по общим закономерностям регенерации ран. Результатом этих регенера-ционных процессов в конечном итоге является закрытие места повреждения твердой субстанцией, которая имеет вид несовершенной костеподобной ткани. При этом корневая пульпа обычно сохраняется в виде подвергшегося склерозу соединительнотканного тяжа.

Воздавая должное методу витальной ампутации, следует, однако, иметь в виду, что в отдельных случаях для него характерно развитие осложнений, появляющихся сразу после лечения и в более поздние сроки. К ближайшим осложнениям относятся корневые пульпиты (так называемые остаточные пульпиты), к поздним — периодонтиты (как с более или менее выраженной клиникой, так и с выявлением этого осложнения рентгенологически через 1—2 года). Тем не менее общее число осложнений при этом методе меньше, чем при методе девитальной ампутации (Гасимов Ф. Г., 1966).

Что касается метода девитальной ампутации, то следует напомнить, что именно он является основной причиной развития периодонтита, и применять его нужно лишь при наличии абсолютных показаний — тяжелое общее состояние здоровья, непроходимость корневых каналов. При этом нельзя забывать, что использование паст, не обладающих мумифицирующим действием (йодоформная, пасты с антибиотиками и сульфаниламидными препаратами, тимоловая и др.), является грубой ошибкой. Нецелесообразно применять метод также и в однокорневых зубах, где нет резкого анатомического перехода между коронковой и корневой пульпами.

В отличие от классического метода витальной ампутации Sargenti, Richert (1961) предложили свою интересную модификацию, направленную на сохранение жизнеспособности лишь апикальной части корневой пульпы, поскольку полное удаление пульпы практически невозможно из-за многочисленных ответвлений корневого канала в верхушечной его трети (regio rami ramificationes). Эта модификация применима при гиперемии пульпы и всех формах пульпита и не вызывает патологических реакций и осложнений со стороны периодонта (отсутствие чувствительности к перкуссии и изменений на рентгенограмме). Зуб лечат под местной анестезией в один сеанс с удалением коронковой и 2/з корневой пульпы. При этом канал расширяют специальным инструментом или дриль-бором и пломбируют разработанной .авторами пастой N 2.

Паста N2 обладает высокими антисептическими свойствами, гемостатическим, мумифицирующим действием в сочетании с большой способностью к диффузии, по данным авторов, способствует метаплазии пульпы. Этот метод изучен как экспериментально, так и клинически во многих странах Европы и Азии (Италия, Швейцария, Германия, Франция, Бельгия, Швеция, Австрия, Япония) и получил хорошую оценку.

Методика витальной экстирпации. Метод витальной экстирпации применяют в практике чаще других способов лечения. Он предусматривает полное удаление пульпы под анестезией с применением диатермокоагуляции или без нее.

Источник: terastom.com

Зачем нужно лечить пульпит?

Представим себе человека, которому карьера, постоянная нехватка времени или иная причина дает, казалось бы, резонный повод не спешить с лечением пульпита, несмотря на регулярные и сильные боли в зубе. На выручку приходят такие средства как Кетанов, Нурофен, Кеторолак, Баралгин, Найз и другие, относящиеся к обезболивающим препаратам.

Попытки регулярно запивать зубную боль обезболивающими таблетками могут закончиться весьма плачевно...

Тут важно понимать, что даже если боль утихла, то огромное количество бактерий продолжают находиться в пульповой камере зуба и ведут свою разрушительную работу. Внутри зуба постепенно происходят необратимые изменения, приводящие рано или поздно к гибели «нерва» с образованием гноя в корневых каналах.

Когда гной выходит за пределы корня в сторону десны, то возникает «флюс». На деле это может выражаться далеко не только в легкой припухлости щеки, иногда лицо может буквально раздувать с сильным нарушением симметрии. В тяжелых случаях речь может идти не только о сохранении зуба, но также может развиваться угрожающее жизни человека разлитое гнойное воспаление – флегмона. И это лишь часть возможных проблем, в действительности вариантов серьезных осложнений значительно больше, включая поражение костных тканей челюсти, заражение крови и т.д.

На фотографии показана флегмона – грозное осложнение пульпита:

Одним из возможных осложнений пульпита является флегмона

Чтобы предупредить осложнения пульпита очень важно вовремя начать его лечение. В некоторых клинических случаях в ходе лечения можно сохранить весь сосудисто-нервный пучок, не прибегая к его извлечению из канала, но чаще проводят ампутацию (частичное извлечение) или экстирпацию (полное удаление) пульпы.

Смысл процедуры удаления пульпы состоит в том, чтобы полностью избавить зуб от источника инфекции и избежать распространения бактерий через корни в десну. Только так можно уберечь зуб и окружающие его ткани от дополнительных проблем.

Фотография извлеченной из зуба пульпы

На заметку

Много лет назад существовал популярный метод лечения пульпита резорцин-формалиновым методом, который актуален в некоторых учреждениях до сих пор. Довольно часто к стоматологам обращаются люди с такими зубами – розовыми и красными, так как рано или поздно они начинают беспокоить. Вылечить в запущенной стадии (в обострении) зуб после такого лечения бывает сложно или уже невозможно. Чем раньше начать замену резорцин-формалиновой пасты и промывание канала от «инфекции», тем проще сохранить зуб от неминуемого удаления.

 

Классические методы и подходы к лечению пульпита

Все известные методы лечения пульпита условно можно разделить на две большие группы:

  • лечение с полным сохранением живой пульпы в зубе;
  • и лечение с удалением пульпы.

Последняя группа еще подразделяется на частичное (ампутация) и полное (экстирпация) извлечение пульпы.

Ниже на фото показана удаленная из зуба пульпа:

В большинстве случаев лечение пульпита предполагает полное удаление пульпы из зуба.

Фото пульпы крупным планом

Чтобы оценить возможность применения того или иного метода и подхода к лечению пульпита, необходимо сперва разобраться, в каком состоянии находится «нерв» в зубном канале. Самый щадящий к пульпе биологический метод лечения можно применить только в том случае, если в ней нет воспаления, либо оно находится в самой начальной стадии.

Это интересно

Биологический метод лечения пульпита, помимо соблюдения строгих показаний к нему и правил асептики и антисептики (стерильности во время работы), имеет еще более 10 основных требований, начиная от молодого возраста пациента и отсутствия у него острых инфекционных заболеваний, до использования эффективного воздушно-водяного охлаждения, большого количества стерильных боров и т.д. Именно поэтому в большинстве стоматологий этот метод для лечения пульпита не применяется, так как высокие риски неудач (повторных пульпитных болей) провоцируют врачей использовать методы, направленные на полное удаление пульпы из каналов, чтобы предупредить конфликтные ситуации.

Хирургические методы лечения пульпита, как было отмечено выше, включают в себя способы частичного или полного удаления пульпы из зуба:

  • если частичное удаление «нерва» (ампутационный метод лечения пульпита) проводится сразу под анестезией, то это витальная ампутация;
  • если на первом этапе лечения пульпита ставится девитализирующая паста (для того, чтобы предварительно «убить нерв»), то метод носит название девитальной ампутации.

Подобным же образом экстирпация, то есть, полное удаление пульпы, подразделяется на витальную и девитальную.

Кусочек удаленной пульпы на инструменте

На заметку

Витальная ампутация, как один из самых непростых по исполнению методов лечения пульпита, имеет также целый набор показаний и строгих требований к соблюдению необходимых условий во время процедуры. Сюда относятся: здоровый пародонт (комплекс тканей, окружающих зуб), ограничение по возрасту до 45 лет, соблюдение идеальной стерильности во время работы и другие.

Ампутация пульпы требует кропотливой работы, за которой следует постановка лекарств (мощных противовоспалительных средств). Большинство стоматологов (кроме детских), которые много лет успешно практиковали удаление всего «нерва» (экстирпацию), уже от осознания риска несоблюдения максимальной стерильности рабочего поля, когда у пациента итак во рту находятся миллионы микробов, не готовы браться за сложную и продолжительную работу по частичному удалению пульпы.

Витальная и девитальная экстирпация давно вошли в практическую стоматологию, как самые эффективные и надежные методы лечения пульпита. Существенной разницей между ними является то, что витальная экстирпация, или полное извлечение пульпы из каналов, проводится сразу и под эффективной анестезией. А девитальная экстирпация может проводиться без анестезии (хотя на практике чаще также проводится с ней), но с предварительной постановкой в ходе первого посещения специальной пасты для умерщвления «нерва».

На фотографии показан так называемый мышьяк в зубе - временная пломба для умерщвления нерва.

Особое место в российской стоматологии занимает метод девитальной ампутации, который в советское время во многих стоматологических учреждениях был единственным возможным способом вылечить пульпит и сохранить зуб в условиях дефицита импортных препаратов, нехватки времени, незнания стоматологом техники поиска и обработки каналов и т.д. Данная методика удивительна по своей простоте и ложной эффективности.

Удаление только той части сосудисто-нервного пучка, который находится внутри коронки зуба с частичным или полным сохранением корневой пульпы, создает условия для продолжения развития инфекции. Несмотря на применение для корневой пульпы различных сильнодействующих растворов и паст, которые могли превратить ее в своего рода «мумию» (сухой антисептический тяж), наличие пустот в леченом канале с остатками убитой и ослабленной микрофлоры создавали все условия для возникновения на корне или корнях вялотекущего, растянутого на года воспаления с постепенным растворением костной ткани.

Если в корневых каналах сохранится очаг инфекции, то это может создать большие проблемы в будущем и с высокой вероятностью приведет к необходимости перелечивания зуба.

Необъяснимые факты

Чаще всего для превращения пульпы в «мумию» использовали и до сих пор используют в ряде стоматологий мумифицирующую резорцин-формалиновую пасту, которая уже давно запрещена во многих странах мира из-за ее раздражающего, токсического и даже возможного канцерогенного действия (то есть, способности провоцировать образование раковых клеток). Россия в этом плане является одной из немногих стран, которая до сих пор не приняла во внимание результаты исследований ученых с мировым именем.

На данном фото вы можете наблюдать, как выглядит зуб после лечения пульпита с применением резорцин-формалинового метода (девитальная ампутация):

Розовый зуб после лечения пульпита с применением резорцин-формальдегидного метода.

Комбинированный метод лечения пульпита представляет собой использование, как правило, двух методов, например, извлечение всей корневой пульпы из доступных каналов (девитальная экстирпация) и частичное удаление «нерва» (девитальная ампутация) из каналов со сложной анатомией, например, сильно искривленных, либо при отломе инструмента и невозможности его извлечения. В отличие от девитальной ампутации, при комбинированном методе прогноз более благоприятный, но только в том случае, если большая часть каналов все-таки пройдена по всей длине и запломбирована надежными пломбировочными материалами.

Полезно также почитать о проблемах, которые иногда возникают при удалении зубного «нерва».

 

Важные нюансы процедуры лечения

Современная стоматология и стоматологический рынок направлены на реализацию программ усовершенствования метода лечения пульпита путем витальной экстирпации – то есть, полного удаления пульпы без ее предварительного умерщвления. С каждым годом появляются новые инструменты и приборы, направленные на профилактику ошибок во время лечения и удобство работы врача-стоматолога.

Благодаря современным анестетикам и приборам для их контролируемого введения, уже не требуется ставить пасту для девитализации на вскрытый «нерв» – так называемый «мышьяк». Так как анестезия эффективна, то даже внутриканальное лечение сложных для «заморозки» нижних больших коренных зубов, связанное с извлечением пульпы из системы каналов, в настоящее время можно смело проводить в одно посещение.

С помощью современных методов анестезии лечение пульпита сегодня может быть проведено в одно посещение.

Удаление пульпы проводится под местной анестезией, для чего чаще используются препараты артикаинового ряда: Убистезин, Альфакаин, Септонест, Ультракаин и др. После достижения стойкой «заморозки» зуба стоматолог проводит вначале ампутацию пульпы (бором или экскаватором), а затем – и экстирпацию, извлекая из канала сосудисто-нервный пучок сразу весь или по частям. После этого начинается самый ответственный этап лечения пульпита, когда с помощью мелких «иголочек» (римеров и файлов) врач проходит каналы по всей длине, расширяет их и попутно обрабатывает медикаментозно растворами антисептиков.

Не случайно многие ведущие стоматологи придерживаются в работе следующего принципа: не играет значимой роли, чем будет запломбирован канал, важно, насколько качественно он подготовлен. Как раз в это «качество» входит длительная и кропотливая работа по вымыванию из каналов всей «грязи»: микробов живых и мертвых, опилок с инфицированных внутренних стенок канала, примесей крови, остатков нерва из всех каналов и т.д.

Очень важное значение при лечении пульпита имеет качественная очистка зубных каналов от остатков пульпы и инфекции.

Стоматологические файлы - используются при очистке зубных каналов.

Каналы зуба можно сравнить с деревом, который имеет многочисленные большие и малые ветви. С помощью «иголочек» (пульпоэкстракторов, файлов и т.д.) можно убрать нерв только из основных каналов (максимум 4-5), но тонкие веточки, уходящие от основных в толщу стенок зуба трудно очистить механически. Именно поэтому медикаментозная обработка современными антисептиками позволяет не только сделать канал стерильным, но и растворить остатки нервов в труднодоступной зоне. Для этого нужно время и достаточное количество антисептического раствора.

Это интересно

Среди самых эффективных антисептиков, применяемых в ходе лечения пульпита, до сих пор остается раствор гипохлорита натрия. Могут использоваться и 3% и 5% растворы. Удачная обработка канала заключается в аккуратной и безопасной струйной обработке из специального шприца. Профессионализм, аппаратурный контроль работы, отсутствие спешки и т.д. позволяет избежать серьезных ошибок в виде выведения раствора за пределы корня, где он может оказать сильное раздражающее действие.

Лечение каналов заканчивается их пломбированием до апекса – физиологического сужения или максимальной точки сужения.

Популярные материалы для заполнения – это замешивающиеся на приеме пасты (Эндометазон, АН Plus и т.д.) и гуттаперчевые штифты. Высокий рейтинг применения остается у методики объемного пломбирования всех ответвлений канала горячей гуттаперчей системы «Термафил». Как правило, согласно протоколу, вылечить пульпит получается в 2-3 посещения.

Фото пульпитного зуба в начале лечения и по его завершении:

Так выглядит зуб в начале процедуры лечения - в устье корневого канала виден девитализирующий материал.

А так выглядит тот же зуб уже после лечения.

Удаление пульпы с предварительным ее умерщвлением имеет те же принципы и этапы лечения при пульпите, но только во второе посещение. А в первое посещение с анестезией или без на вскрытый рог пульпы ставится небольшой кусочек пасты (мышьяковистой или безмышьяковистой).

Мышьяковистая паста ставится на 24 часа (лечение однокорневых зубов) и на 48 часов (лечение пульпита многокорневых зубов). Из-за того, что данный вид лечения сложно контролировать, и часто пациент может явиться позже назначенного срока, нередки случаи неотложной помощи при токсическом действии мышьяка на корень зуба. Постоянные жалобы со стороны пациентов и изучение воздействия пасты на ткани, окружающие корень, привели врачей к выводу, что от использования мышьяксодержащих веществ при лечении пульпита лучше отказаться в пользу альтернативных паст, не содержащих мышьяка.

Сегодня все чаще отказываются от применения мышьяксодержащих веществ для умерщвления пульпы в пользу альтернативных вариантов.

 

Новые техники и аппараты для успешного лечения пульпита

Если детские стоматологи активно продолжают применять для лечения пульпита молочных и постоянных зубов с несформированными корнями витальную и девитальную ампутацию, то для взрослого населения наиболее приемлемы методы полного удаления пульпы. Для создания максимальной стерильности в каналах стоматологический рынок каждый год выпускает новые аппараты и препараты, разрабатываются новые методы лечения пульпита, позволяющие сохранить зуб на всю жизнь.

Усиленную дезинфекцию каналов можно осуществить с помощью ультразвуковых и лазерных аппаратов и инструментов. Также эффективным способом лечения считается депофорез гидроокиси меди-кальция.

Показания для депофореза гидроокиси меди-кальция

Это интересно

Гидроокись меди-кальция оказывает не только бактерицидное действие, но и уничтожает споры и грибки в каналах. За счет оказания разрушающего действия на белки, происходит очищение даже мелких ответвлений канала от любой формы жизни.

Физиотерапия при пульпите, так же, как и при периодонтите – это метод, который чаще всего применяется для лечения постпломбировочных болей, нередко возникающих на фоне адаптации к пломбировочному материалу. В рамках физиотерапевтических процедур может применяться, например, прибор «ДиаДЭНС», аппарат для дарсонвализации, Амплипульс и другие. В целом же следует отметить, что физиотерапия при лечении пульпита используется редко.

 

Распространенные ошибки при лечении пульпита и чем это может грозить

Современные методы лечения пульпита позволяют избежать большинства ошибок, которые допускали стоматологи прошлого века во время обработки и пломбирования зубных каналов. Несмотря на это, по ряду причин (например, спешка, непрофессионализм, слабое оснащение клиники) появляются такие погрешности, как нарушение целостности канала, отлом в нем инструмента, неполное пломбирование, излишнее пломбирование.

При лечении пульпита врачи нередко допускают различные ошибки, которые могут привести к перелечиванию каналов и другим проблемам.

Нарушение целостности канала – это, пожалуй, одно из самых проблемных осложнений во время лечения пульпита: при этом создается ложное отверстие или перфорация на определенном уровне корня: в начале, конце и его середине. При этом инструмент для прохождения или расширения канала случайно оказывается за пределами корня в окружающих его тканях. Данное осложнение затрудняет нормальную обработку и пломбирование реального канала, а также провоцирует в будущем наличие очага воспаления в месте «раны» на корне.

На рентгеновском снимке показан пример перфорации корня зуба.

Это интересно

Во время перфорации пациент нередко сам замечает, как врач будто бы проколол десну, ушел в сторону от зуба, «задел мякоть». Проявляется это как внезапно возникшая боль где-то в глубине. При этом часто в плевательнице при сплевывании появляется кровь.

Отлом инструмента в канале: при неправильной работе мелкими эндодонтическими инструментами возможно заклинивание конца «иголочки» с последующим ее отломом, что не позволяет качественно вылечить пульпит. Часть канала оказывается не обработанной и не запломбированной. Если микробы продолжают размножаться в пустотах корня, то это ведет к возникновению уже периодонтитных болей, свидетельствующих о воспалении корня.

Отлом инструмента в канале

Еще один снимок, на котором хорошо виден отломленный инструмент, застрявший в зубном канале с выходом за границы корня зуба.

Не полностью запломбированный канал: в норме он должен быть запломбирован до физиологического сужения, то есть, не доходя до визуально определяемой рентгенологической верхушки корня зуба примерно на 1-2 мм. Независимо от выбранного материала это требование должно удовлетворять протоколу лечения пульпита. В противном случае возникнет воспаление корня.

Не полностью запломбированный канал

Излишне запломбированный канал: при выведении большого количества пломбировочного материала за пределы корня врач-стоматолог рискует подарить пациенту помимо сильнейших болей в зубе после лечения пульпита, еще и большие проблемы в будущем. Дело в том, что стандарты лечения пульпита предусматривают четкое заполнение канала согласно его рабочей длине, измеренной линейкой, с помощью специального прибора, рентген-снимка и т.д. При попадании материала за верхушку корня он воспринимается, как инородное тело, что влечет за собой ответную реакцию и провоцирует воспаление окружающих корень тканей.

Излишне запломбированный канал с выводом пломбировочного материала за пределы корня.

Очень редко фиксируются даже случаи выведения пломбировочного материала в гайморову пазуху с развитием гайморита и в нижнечелюстной канал с онемением челюсти на длительное время. Все это достаточно серьезно.

А теперь давайте поговорим о ценах на лечение пульпита…

 

Сколько стоит вылечить пульпит

Стоимость лечения пульпита определяется отчасти географическим положением стоматологического учреждения. Например, лечение в каком-нибудь маленьком городке может заметно отличаться по цене за те же услуги, но уже в Санкт-Петербурге или Москве. Чтобы лучше понять, за что, собственно, вы платите деньги, полезно знать немного о политике ценообразования клиник.

Большинство стоматологий закладывают в стоимость лечения пульпита зуба анестезию, прохождение каналов, использование средств для механической и медикаментозной их обработки, материал для «корневой пломбы», пломбировочный материал в конце лечения, а также некоторые другие этапы и используемые материалы. Малобюджетные организации почти не включают в цену на лечение пульпитов рекламу, высокий сервис, уровень комфорта и т.д.

Зал ожидания в современной стоматологической клинике.

Из наблюдений стоматолога

Некоторые продвинутые пациенты не от хорошей жизни во время лечения пульпита поступают, как настоящие Остапы Бендеры. Самое сложное лечение каналов, которое требует много времени, высокого уровня оборудования, профессионализма врача, контроля качества в виде снимков, они проводят в хорошей клинике на приличном уровне. При этом человек просит врача-стоматолога лечить пульпит без наложения пломбы с тем, чтобы затем установить ее бесплатно или за минимальную плату в бюджетном учреждении (поликлинике или больнице). К сожалению, это мероприятие может быть обречено на провал, так как низкое качество бюджетной пломбы часто влияет на возможность проникновения микробов из полости рта в хорошо запломбированную систему каналов через пару лет или раньше. Итогом становится повторное дорогостоящее перелечивание зуба.

Ряд стоматологов проводят лечение пульпита за один прием с немедленной оплатой за него. Исследования показали, что коммерческое желание клиники быстро получить всю сумму за проделанную сложную работу чревато в будущем осложнениями у пациента, так как большинство учреждений стоматологии работает с таким набором материалов, которые в незатвердевшем виде могут либо не сочетаться, либо плохо склеиваться в процессе постановки пломбы на зуб сразу после лечения. Также есть риск микроусадки («проваливания») пломбы, когда материал, поставленный в каналы, начнет твердеть, а в образовавшиеся пустоты естественным образом опустится пломба с формированием трещин по ее краям.

 

Самый лучший способ избежать дорогостоящего лечения – это профилактика пульпита. Она складывается из своевременного лечения кариеса на любой стадии процесса, профессиональной гигиены полости рта от зубного налета и камня, а также из формирования правильной культуры питания с ограничением сладостей во всех видах, правильной и регулярной чистки зубов, использования зубной нити и ополаскивателей.

 

Интересное видео, показывающее, что вас может ждать в клинике в ходе лечения пульпита

 

Источник: plomba911.ru

Содержание

  • Классификация методик
  • Характеристика девитальных и витальных хирургических способов
  • Комбинированные методы

Классификация методик

Основная цель лечения пульпита – устранение воспаления и острых симптомов. Для этого необходимо полностью извлечь пульпу или провести комплекс восстановительных мероприятий.

Существует 3 основных способа терапии пульпита – биологический или консервативный, ампутация и экстракция. Последние 2 относят к хирургическим методикам.

Биологический

Заключается в восстановлении нерва при помощи антибактериальных и остеотропных препаратов. Его проводят только при:

  • случайном вскрытии пульпарной камеры;
  • остром очаговом пульпите;
  • хроническом фиброзном пульпите, если нет поражения корневой части пучка;
  • электровозбудимости пульпы не больше 40 мкА;
  • возрасте пациента до 25 лет, так как у людей старше процессы регенерации замедлены.

Витальный метод лечения пульпита

Ампутация

Другое название – пульпотомия. Это частичное удаление пульпы. Иссекают только коронковую отдел пучка в пределах устьев корневых каналов.

Важно! Способ не применяют в однокоренных зубах, так как в них нет четкой границы между коронковой и корневой частью нерва.

Пульпотомию проводят при следующих видах пульпита:

  • остром очаговом;
  • остром диффузном;
  • хроническом фиброзном;
  • хроническом гипертрофическом.

Преимущество ампутации – сохранение жизнеспособности пульпы, пусть и частичное. Она продолжает питать единицу и вырабатывать заместительный дентин. Этот метод часто применяют для детей, у которых уже прорезались постоянные зубы, но их корни до конца еще не сформировались. Подход обеспечит последующее развитие корневой системы в длину и толщину.

Витальный метод лечения пульпита

Экстракция

Ее также называют пульпэктомией. Этот самый распространенный способ в стоматологиях. Он состоит в полном извлечении нерва с последующей антисептической и механической обработкой корневых каналов и их обтурацией.

Проводят экстракцию в несколько этапов:

  • обезболивают зуб;
  • удаляют стоматологическим бором пораженные кариесом ткани, формируют полость;
  • вскрывают пульповую камеру;
  • в ровных и широких корневых каналах сосудисто-нервный пучок удаляют пульпэкстрактором – его вводят по боковой стенке канала до упора, поворачивают по оси 1 – 2 раза и извлекают вместе с пульпой;
  • в узких и кривых каналах нерв удаляют H-файлом – полость прочищают, двигая инструмент вперед и назад, круговые движения совершать нельзя, так как это приведет к отлому иглы.

Дополнительная информация! Пульпэктомия популярна, так как при грамотной терапии не приводит к осложнениям. Когда пульпа удалена, болеть и воспалятся больше нечему. А пролеченный зуб прослужит от 10 лет.

Характеристика девитальных и витальных хирургических способов

Как ампутацию, так и экстирпацию проводят витальным или девитальным методом. В первом случае пульпу сразу извлекают из канала пульпэкстрактором. Во втором – в полость зуба предварительно закладывают специальные пасты, которые умерщвляют нерв. А чистку каналов выполняют во второе посещение.

Витальный метод лечения пульпита

Девитальный метод удаления пульпы

В этом случае сосудисто-нервный пучок умерщвляют девитализурующими пастами. Их закладывают на вскрытый рог пульпы, сверху кладут ватный шарик с антисептиком и закрывают полость временной пломбой. Препараты выделяют токсины, которые некротизируют кровеносные сосуды и нервные окончания.

При девитальной экстирпации зубной нерв извлекают полностью после некротизации. А при ампутации умерщвляют коронковую часть пучка, а корневую намеренно мумифицируют.

Применяют два вида девитализующих паст:

  1. На основе мышьяка. Содержат мышьяковистый ангидрид. Их закладывают в полость на 1 сутки для однокоренных зубов или на 2 суток для многоканальных единиц.
  2. С параформальдегидом. Препараты менее токсичны мышьяковистых. Их применяют у беременных и пациентов, которые во время лечения вынуждены уехать в командировку. Ходить с ними можно 7 – 10 дней.

Девитальный способ показан при:

  • невозможности полностью пройти каналы из-за их кривизны;
  • когда есть подозрение на микро- или ложные канальцы, которые не обнаруживаются на рентгене;
  • аллергии на анестетики;
  • тяжелых системных заболеваниях.

Важно! Девитальное удаление нерва нельзя проводить при гнойном пульпите и некрозе тканей.

Преимущество метода – простота в обработке каналов. Так как пульпа во время извлечения уже мумифицирована, она не будет кровоточить во время чистки. Однако сложно рассчитать точную дозировку препарата и время его нахождения в полости. Сроки и объем пасты существенно отличаются для каждого пациента и даже для разных зубов у одного и того же больного.

Витальный метод лечения пульпита

Витальный способ

Считается наиболее удобным и редко приводящим к осложнениям современным методом терапии пульпита. Проводится за одно посещение. При пульпотомии отсекают верхнюю часть пучка, после в полость закладывают антибактериальные и остеотропные препараты. При пульпэктомии нерв извлекают полностью.

У витального способа много преимуществ:

  • можно применять при любом виде пульпита;
  • нет токсического воздействия на ткани периодонта девитализирующих препаратов;
  • быстрота лечения.

Единственный минус – кровотечение. Оно открывается при извлечении пульпы. Чтобы остановить кровь, применяют диатермокоагуляцию или промывают каналы перекисью, аминокапроновой кислотой, «Капрофером», раствором адреналина.

Обзор методов лечения корневых каналов

Комбинированные методы

Иногда в одном и том же зубе часть корневых каналов может быть легко проходима, а остальные – невозможно полноценно обработать. В таком случае прибегают к комбинированному способу лечения пульпита.

Витальный метод лечения пульпита

Для проходимых каналов применяют пульпэкстрацию. А для узких и искривленных – витальную или девитальную ампутацию.

Обратите внимание! Комбинированный способ считается нежелательным. В зубе остается мумифицированная пульпа, которая может привести к инфицированию. Если были обнаружены труднодоступные каналы, лучше обратиться в клинику, оснащенную дентальным микроскопом. Он позволяет провести даже самое сложное эндодонтическое лечение.

Терапия пульпита хирургическими методами применяется в более 90% случаев. Наиболее успешными считаются витальные способы – без воздействия токсических препаратов на ткани зуба. Они позволяют полностью устранить очаг воспаления и сводят риск осложнений к минимуму.

Источник: detstoma.ru


Categories: Другое

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.

Adblock detector